Respostas curtas para as dúvidas que mais aparecem sobre plano de saúde e SUS. Cada uma explica o que a lei e os tribunais dizem sobre aquele ponto. Nenhuma delas substitui a análise do seu contrato e dos seus documentos.
O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas não é livre. O STJ fixou no Tema 952 três requisitos de validade, e o mais discutido é a proporcionalidade do percentual. A concentração de um aumento muito alto na última faixa é justamente o ponto que os tribunais mais examinam.
Planos coletivos não têm o teto anual que a ANS aplica aos individuais, e é por isso que os percentuais costumam ser muito maiores. Isso não significa que qualquer percentual se sustenta: o STJ reconheceu no Tema 1.047 a natureza híbrida desses contratos com poucas vidas e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Sim, o pagamento não pode ser simplesmente interrompido. Parar de pagar abre para a operadora o caminho do cancelamento por inadimplência, o que costuma piorar bastante a posição de quem está discutindo o aumento.
Não é uma negativa automática. O STF, na ADI 7.265, fixou cinco requisitos cumulativos que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol. Estar fora da lista, sozinho, não encerra a discussão, mas todos os cinco precisam estar presentes.
A RN ANS 259/2011 fixa prazos máximos por tipo de atendimento. Urgência e emergência é atendimento imediato. Consulta básica, 7 dias úteis. Demais especialidades, 14 dias úteis. Alta complexidade e cirurgia eletiva, 21 dias úteis.
Não por qualquer atraso. A Lei 9.656/1998 exige inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, e notificação do consumidor até o quinquagésimo dia. Cancelamento sem esses dois passos costuma ser questionado.
A coparticipação é permitida como fator moderador, mas deixa de cumprir essa função quando é alta a ponto de desestimular o tratamento. Em internação psiquiátrica acima de 30 dias por ano, o STJ decidiu no Tema 1.032 que a coparticipação de até 50% não é abusiva, desde que expressamente contratada e informada.
Não. A exclusão do medicamento domiciliar é lícita como regra, mas o STJ reconhece exceções: antineoplásicos orais e correlacionados, medicação assistida em internação domiciliar, medicamentos previstos no rol da ANS e os que exigem administração por profissional de saúde. Fora disso, ainda resta a via da cobertura fora do rol e a via do SUS.
Contrato do plano, últimos boletos, a negativa por escrito ou o número de protocolo, e o relatório do médico assistente. Esses quatro resolvem a maior parte dos casos. Se algum estiver faltando, dá para pedir, e vale começar por isso.
