Quatro reajustes diferentes, e quase ninguém explica a diferença
O aumento do plano de saúde não tem uma causa só. Saber qual deles atingiu você é o que define a discussão inteira, porque as regras são distintas.
1. Reajuste anual do plano individual ou familiar
É o único com teto. A ANS divulga um percentual máximo por ciclo, e a operadora não pode ultrapassá-lo. No ciclo de maio de 2026 a abril de 2027, o teto é de 5,11%.
Vale apenas para contratos regulamentados, ou seja, firmados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998. O reajuste só pode ser aplicado no mês de aniversário do contrato.
Aqui a conferência é simples: se o aumento passou do teto, há o que discutir.
2. Reajuste anual do plano coletivo
Não tem teto da ANS. O percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, e é por isso que os aumentos são muito maiores.
Não ter teto, porém, não significa poder qualquer coisa. O percentual precisa ter base contratual clara e lastro técnico demonstrável. Sem nota técnica e sem memória de cálculo verificável, o aumento fica sem sustentação. O índice divulgado pela ANS para os planos individuais não vincula esses contratos, mas costuma ser usado como parâmetro de comparação.
3. Contrato coletivo com menos de 30 pessoas
Este é o ponto que mais passa despercebido, e onde mais aparece cobrança indevida.
A ANS determina que todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora sejam agrupados, para o cálculo de um percentual único de reajuste, aplicado a todo o grupo. A finalidade é diluir o risco: um contrato de quatro pessoas não pode ter o próprio uso como base do próprio aumento.
A operadora é obrigada a divulgar em seu site o percentual do agrupamento, por período de aplicação. Se o seu contrato tem menos de 30 vidas e recebeu um aumento muito acima daquele percentual divulgado, existe uma incoerência concreta e verificável.
Há exceções ao agrupamento, entre elas contratos não adaptados à Lei 9.656/1998, planos exclusivamente odontológicos e planos com formação de preço pós-estabelecida.
4. Reajuste por mudança de faixa etária
É o aumento aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade. Ele é permitido, mas não é livre.
A última faixa prevista é a de 59 anos ou mais. Como não existe outro degrau depois dela, é comum que a operadora concentre ali o maior percentual do contrato inteiro, justamente quando a pessoa tem menos condição de trocar de plano e mais necessidade de usá-lo.
Tema 952 do STJ (REsp 1.568.244/RJ, relator ministro Paulo de Tarso Sanseverino): o reajuste por mudança de faixa etária é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas dos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
O Tema 1.016 estendeu essas teses aos planos coletivos, ressalvada a não aplicação do CDC às entidades de autogestão.
O terceiro requisito é onde a discussão realmente acontece. O aumento não é inválido só por ser alto: é preciso examinar se existe base atuarial que justifique aquele percentual naquele contrato.
Reconhecida a abusividade do índice, o percentual correto é apurado por perícia atuarial, e não substituído por decisão do próprio julgador.
As faixas mudam conforme a data do contrato
Para contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, os limites de variação por faixa etária estão na RN ANS 563/2022, que substituiu a RN 63/2003. Contratos anteriores seguem regras próprias.
É por isso que a data de assinatura muda a análise inteira, e é o primeiro dado que precisa ser conferido.
Aplicam-se ainda a Lei 9.656/1998, o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), que veda a cobrança diferenciada em razão da idade, e o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
Dois aumentos no mesmo ano
É possível receber, no mesmo período, o reajuste anual e o de faixa etária. Eles têm causas distintas e podem coexistir.
O que costuma ser questionado é a soma sem calibragem: quando os dois incidem um sobre o outro e o efeito combinado se torna desproporcional em relação ao que foi contratado.
Guarde os dois comunicados separados. É comum a operadora informar apenas o valor final, sem discriminar o que veio de cada reajuste, e essa falta de transparência é parte da discussão.