O plano negou o medicamento dizendo que é de uso domiciliar. Isso encerra a discussão?
Não. A exclusão do medicamento domiciliar é lícita como regra, mas o STJ reconhece exceções: antineoplásicos orais e correlacionados, medicação assistida em internação domiciliar, medicamentos previstos no rol da ANS e os que exigem administração por profissional de saúde. Fora disso, ainda resta a via da cobertura fora do rol e a via do SUS.
Medicamentos de uso contínuo para doenças graves, oncológicos e imunobiológicos podem custar dezenas de milhares de reais por mês. A recusa mais comum vem em duas formas: o medicamento não está na lista de dispensação, ou o uso é domiciliar e por isso estaria fora da cobertura.
A regra geral é o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. Ela existe desde 1998 e é válida. O que muitas negativas omitem é que essa regra tem ressalvas expressas no próprio dispositivo, que remete às alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12.
O STJ organizou essas exceções no julgamento do REsp 1.692.938/SP (rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021). A tese firmada é que a exclusão é lícita, salvo:
- antineoplásicos orais e correlacionados, incluídos pela Lei 12.880/2013 e abrangendo os medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes do tratamento;
- medicação assistida, isto é, a prescrita em regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição à internação hospitalar;
- medicamentos incluídos no rol da ANS para essa finalidade.
A jurisprudência posterior do STJ acrescentou a essas hipóteses os medicamentos de uso domiciliar que exigem administração assistida, ou seja, que dependem de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado para serem aplicados. Pela mesma lógica, o medicamento domiciliar típico é aquele que o paciente compra em farmácia e administra sozinho em casa.
Existe ainda uma quarta porta, aberta pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, e pela interpretação conforme fixada na ADI 7.265: a cobertura de tratamento fora do rol, desde que presentes os cinco requisitos cumulativos.
Ou seja, “é de uso domiciliar” não encerra a discussão sozinho. O que decide é em qual dessas categorias o medicamento se encaixa e o que o relatório médico descreve sobre a forma de administração.
Quando o pedido é dirigido ao plano de saúde e o medicamento não consta do rol, valem os cinco requisitos cumulativos da ADI 7.265, entre eles o registro na Anvisa e a evidência científica de alto nível.
Quando o pedido é dirigido ao poder público, a lógica é outra: não se discute contrato, e sim o direito à saúde e os critérios fixados pelos tribunais superiores, entre eles o Tema 106 do STJ (REsp 1.657.156/RJ) e os Temas 6, 793 e 1.234 do STF.
Definir a via correta antes de ajuizar evita perder tempo, que nesse tipo de caso costuma ser o recurso mais escasso.
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Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.