O plano negou dizendo que o procedimento não está no rol da ANS. Isso vale?
Não é uma negativa automática. O STF, na ADI 7.265, fixou cinco requisitos cumulativos que autorizam a cobertura de tratamento fora do rol. Estar fora da lista, sozinho, não encerra a discussão, mas todos os cinco precisam estar presentes.
O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. Durante anos se discutiu se essa lista era exemplificativa ou taxativa, e a resposta mudou algumas vezes.
Na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025, relatoria do Ministro Barroso, o STF fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento não incluído no rol:
- prescrição por profissional habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise ainda pendente sobre a incorporação daquele tratamento;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, com evidência científica de alto nível;
- registro na Anvisa.
Cumulativos significa que a falta de um derruba o pedido. Por isso o relatório do médico assistente pesa tanto: é ele que descreve por que a alternativa existente no rol não serve para aquele paciente, o que corresponde ao terceiro requisito.
Mais sobre isso em Negativa de cobertura.
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.