Negativa de cobertura
“O plano negou o procedimento que meu médico pediu.”
O que acontece
A operadora recusa a autorização de um exame, procedimento, cirurgia ou terapia solicitada pelo médico assistente. As justificativas mais comuns são a ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a alegação de caráter experimental, a exclusão contratual ou o descumprimento de carência.
O que mudou: a decisão do STF em 2025
Este é o ponto mais importante e o menos conhecido, inclusive por quem já entrou na Justiça antes.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios de cobertura de procedimentos fora do rol. Essa lei foi questionada no Supremo Tribunal Federal por meio da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso e julgada em 18 de setembro de 2025.
O STF confirmou que a lei é constitucional, mas fixou tese vinculante delimitando cinco requisitos cumulativos para que a operadora seja obrigada a cobrir tratamento fora do rol:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
- ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentro do rol;
- comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto nível;
- registro na Anvisa.
Cumulativos significa que todos precisam estar presentes. Faltando um, o pedido tende a ser rejeitado.
Na prática, isso deslocou o eixo da discussão. Antes bastava demonstrar que o rol era exemplificativo. Agora o caso se ganha ou se perde na qualidade da prova científica e do relatório médico, e é preciso demonstrar que não existe alternativa adequada já prevista no rol.
Outro ponto que segue firme
Quando a doença é coberta pelo contrato, a escolha da técnica de tratamento cabe ao médico assistente, não à operadora. E o contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, com ressalva dos contratos administrados por entidades de autogestão.
Documentos que importam
- A negativa por escrito. É o documento mais importante. A operadora deve fornecer a recusa e a justificativa; peça por escrito e guarde o número do protocolo.
- Relatório médico circunstanciado, indicando diagnóstico, tratamento solicitado, urgência e, principalmente, por que as alternativas previstas no rol não atendem ao caso. Depois da ADI 7.265, este item deixou de ser detalhe.
- Literatura científica que sustente a eficácia e a segurança do tratamento
- Comprovação do registro do produto ou medicamento na Anvisa
- Pedido médico e exames que sustentam o diagnóstico
- Contrato e carteirinha do plano
- Protocolos de atendimento e capturas de tela do aplicativo
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.