Cirurgia negada
“A cirurgia estava marcada e o plano cancelou na véspera.”
O que acontece
A cirurgia é indicada pelo médico, o pedido é enviado e a operadora nega, demora além do prazo ou autoriza parcialmente: aprova o procedimento mas nega o material, a prótese, o robô ou a técnica indicada, o que na prática inviabiliza a realização.
Também é comum indicar profissional ou hospital diverso daquele que acompanha o paciente, ou impor auditoria que se estende por semanas em casos com indicação de urgência.
O que se discute
Quando a doença é coberta pelo contrato, a escolha da técnica cirúrgica e do material cabe ao cirurgião responsável, que responde pelo resultado. A operadora não substitui a indicação clínica pela sua conveniência.
Se o procedimento, a técnica ou o material não constam do rol da ANS, aplicam-se os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão no rol; ausência de alternativa adequada dentro do rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. Detalhamento na página sobre negativa de cobertura.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
Prazos: a demora também é um problema autônomo
A Resolução Normativa ANS nº 259/2011, no art. 3º, fixa prazos máximos para o atendimento, contados da data em que o serviço é demandado até a sua efetiva realização. Entre eles:
| Situação | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica (clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas não urgentes | 21 dias úteis |
Se não houver prestador disponível no município do beneficiário nem nos limítrofes, a operadora deve garantir o atendimento e o transporte.
Estourado o prazo, existe descumprimento independentemente do mérito da negativa. Por isso a data em que o pedido foi protocolado é um dos documentos mais importantes do caso.
Alguns desses prazos foram ajustados por resoluções posteriores, então confira a redação vigente no site da ANS antes de invocar um número específico.
Documentos que importam
- Pedido cirúrgico com a descrição do procedimento e do material
- Relatório médico justificando a técnica e o material escolhidos e explicando por que as alternativas cobertas não atendem
- Negativa por escrito e número de protocolo
- A data em que o pedido foi enviado à operadora, para demonstrar a demora
- Exames que embasam a indicação
- Registro do material ou da prótese na Anvisa, quando for o caso
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.